Linfadenopatía y la malignidad …

Linfadenopatía y la malignidad ...

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Andrew W. Bazemore, M. D. y R. DOUGLAS SMUCKER, M. D. M.P.H

Universidad de Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio

Am Fam Physician. 2002 Dic 1; 66 (11): 2103-2111.

Este artículo es un ejemplo de la AAFP 2002 Enfoque Clínico Anual sobre el cáncer: prevención, detección, gestión, apoyo, y la supervivencia.

Artículo secciones

La mayoría de los pacientes con linfadenopatía periférica tienen causas fácilmente identificables que son benignos o auto-limitado. Entre los pacientes de atención primaria que se presentan con linfadenopatía, la prevalencia de malignidad se ha estimado para ser tan bajo como 1,1 por ciento. El reto fundamental para el médico de atención primaria es identificar qué casos son secundarios a enfermedades malignas u otras condiciones graves. factores de riesgo de malignidad incluyen edad avanzada, firme, carácter nodal fijo, duración de más de dos semanas, y la localización supraclavicular. El conocimiento de estos factores de riesgo es fundamental para determinar la dirección de la linfadenopatía inexplicable. Además, una historia completa la exposición, el examen de los síntomas asociados, y una ayuda examen a fondo regional determinar si linfadenopatía es de origen benigno o maligno. linfadenopatía inexplicable sin signos o síntomas de enfermedad grave o malignidad se puede observar durante un mes, después de lo cual se debe realizar la prueba específica o una biopsia. Mientras que las tecnologías modernas hematopathologic han mejorado los rendimientos de diagnóstico de la aspiración con aguja fina, biopsia por escisión sigue siendo el procedimiento de diagnóstico inicial de elección. La evaluación general de la linfadenopatía, con un enfoque en los hallazgos sugestivos de malignidad, así como un acercamiento al paciente con linfadenopatía inexplicable, será revisado.

TABLA 1
El diagnóstico de la Selección Causas de linfadenopatía

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La prevalencia de malignidad se piensa que es bastante bajo entre todos los pacientes con linfadenopatía. Pocos estudios definen el riesgo potencial de malignidad con adenopatía, pero tres series de casos apoyan la sugerencia de que el riesgo es muy bajo. En dos estudios, 2. 3 tres de 238 y cero de 80 pacientes que se presentan con linfadenopatía inexplicable estaba determinado a tener tumores malignos, mientras que un tercer estudio4 encontró retrospectivamente una prevalencia de malignidad 1,1 por ciento en pacientes de atención primaria que acuden a la oficina con linfadenopatía inexplicable.

Esencial para la identificación de las causas poco frecuentes pero graves de linfadenopatía periférica son los siguientes: un conocimiento de la anatomía linfática, los patrones de drenaje, y el diagnóstico diferencial regional; una historia completa incluyendo los factores clave tales como la edad, localización, duración, y la exposición de los pacientes; y un examen físico enfocado de acuerdo a la ubicación de la linfadenopatía.

Indicios históricos

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Edad y la duración

La tasa de etiologías malignas de linfadenopatía es muy baja en la infancia, pero aumenta con la edad. Los ganglios linfáticos son palpables ya en el período neonatal, y la mayoría de los niños sanos tienen cervical palpable, inguinal y axilar adenopathy.5 La gran mayoría de los casos de LYM-phadenopathy en los niños es infecciosa o benigno en etiology.6 En una series7 de 628 pacientes sometidos a biopsia ganglionar, causas benignas o autolimitados se encontraron en el 79 por ciento de los pacientes menores de 30 años de edad, frente al 59 por ciento en los pacientes de 31 a 50 años de edad y 39 por ciento en los mayores de 50 años. Linfadenopatía que dura menos de dos semanas o más de un año sin aumento de tamaño progresivo tiene una muy baja probabilidad de ser neoplastic.8 Las raras excepciones a esta última incluirá bajo grado linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y, ocasionalmente, la leucemia linfocítica crónica .

EXPOSICIONES

Una historia de exposición completa es esencial para determinar la etiología de la linfadenopatía. La exposición a animales e insectos que pican, el uso crónico de medicamentos, contactos infecciosas, y una historia de infecciones recurrentes son esenciales en la evaluación de linfadenopatía persistente. exposiciones relacionadas con los viajes y el estado de inmunización deben tenerse en cuenta, ya que muchas enfermedades tropicales o endémicas pueden estar asociados con linfadenopatía persistente, incluyendo la tuberculosis, la tripanosomiasis, tifus de los matorrales, la leishmaniasis, la tularemia, la brucelosis, peste, y el ántrax.

Las exposiciones ambientales como el tabaco, el alcohol, y la radiación ultravioleta puede plantear la sospecha de carcinoma metastásico de los órganos internos, los cánceres de cabeza y cuello y tumores malignos de la piel, respectivamente. Las exposiciones ocupacionales a silicio o de berilio también pueden conducir a la linfadenopatía. historia sexual y la orientación son importantes para determinar las causas potenciales de transmisión sexual de adenopatías inguinales y cervicales. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen un amplio diferencial de las causas de linfadenopatía, y las tasas de tumores malignos como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no-Hodg-kin se incrementan en este group.9. 10 Los antecedentes familiares pueden hacer sospechar de ciertas causas neoplásicas de linfadenopatía, tales como carcinomas de mama o el síndrome del nevo displásico familiar y el melanoma.

Los síntomas asociados

Una revisión exhaustiva de los sistemas es importante en la evaluación de linfadenopatía periférica. Los síntomas constitucionales tales como fatiga, malestar general y fiebre, a menudo asociados con adenopatías cervicales impresionante y linfocitosis atípica, son más frecuentes con síndromes mononucleosis. Fiebre considerable, sudores nocturnos y pérdida de peso inexplicada de más del 10 por ciento del peso corporal normal de un paciente son los síntomas B de linfoma de Hodgkin, el aumento en la frecuencia del 8 por ciento de los pacientes con enfermedad en estadio I al 68 por ciento de los pacientes con enfermedad en estadio IV .11 Estos síntomas también se observan en el 10 por ciento de los pacientes con lymphoma.8 no Hodgkin

Los síntomas tales como artralgias, debilidad muscular, o una erupción inusual pueden indicar la posibilidad de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, o dermatomiositis. preguntas de revisión más específicas, tales como si el dolor se produce en el área de linfadenopatía después de la ingestión de alcohol, incluso limitada, pueden poner de manifiesto un hallazgo poco común, pero bastante específico de una neoplasia como el linfoma de Hodgkin.

Examen físico

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Los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello, y las regiones que drenan.

CABEZA Y CUELLO LINFADENOPATÍA

ganglios linfáticos cervicales palpables, que son comúnmente apreciable durante toda la infancia, se observaron en el 56 por ciento de los exámenes físicos para adultos en un estudio de atención primaria ambulatoria, 12 aunque la incidencia disminuyó con la edad. La causa más común de linfadenopatía cervical es la infección, que en los niños suele ser una infección viral aguda y autolimitada. Aunque la mayoría de los casos se resuelven rápidamente, algunas entidades, tales como micobacterias atípicas, enfermedad por arañazo de gato, la toxoplasmosis, linfadenitis de Kikuchi, la sarcoidosis, y el síndrome de Kawasaki pueden crear linfadenopatía persistente durante muchos meses, y pueden confundirse con neoplasias.

AXILAR LINFADENOPATÍA

Debido a que las extremidades superiores que los ganglios linfáticos axilares desagüe general están expuestas a la infección local y lesiones, la mayoría adenopatías axilares es inespecífica o reactiva en la etiología. fuentes infecciosas de linfadenopatía prolongada como la toxoplasmosis, tuberculosis, y la mononucleosis raramente manifiesto con linfadenopatía solo, 8 y linfadenopatía persistente se encuentran con menos frecuencia en los ganglios axilares que en la cadena inguinal.

INGUINALES LINFADENOPATÍA

linfadenopatía inguinal es común, con linfáticos agrandados hasta 1 a 2 cm de diámetro en muchos adultos sanos, especialmente aquellos que pasan tiempo descalzo outdoors.19 benigna linfadenopatía reactiva y la infección son las causas más comunes, y linfadenopatía inguinal es de baja sospecha de malignidad .

Con poca frecuencia, los linfomas de Hodgkin primera presentes en esta área, 11. 17 al igual que los linfomas no Hodgkin. Pene y carcinomas de células escamosas de la vulva, los linfomas y melanomas también pueden ocurrir con linfadenopatía en esta área. Cuando se trata de la piel que recubre, carcinoma testicular puede conducir a adenopatías inguinales, 20, que está presente en el 58 por ciento de los pacientes diagnosticados con pene o la uretra carcinoma.21 En ninguno de los casos es que el hallazgo típico de presentación.

linfadenopatía generalizada

La linfadenopatía generalizada, definida como linfadenopatía encuentra en dos o más regiones anatómicas distintas, es más probable que localiza adenopatía ser el resultado de infecciones graves, enfermedades autoinmunes, y malignidad diseminada. Por lo general méritos pruebas específicas. causas benignas comunes incluyen enfermedades por adenovirus en niños, mononucleosis, y algunos productos farmacéuticos, y estos por lo general se pueden identificar con una historia y un examen meticuloso. adenopatía generalizada se produce con poca frecuencia en pacientes con neoplasias, pero se observa ocasionalmente en pacientes con leucemias y linfomas o tumores sólidos metastásicos no diseminadas. linfoma y más metastásicos carcinomas de Hodgkin normalmente progresan a través de los nodos en la secuencia anatómica.

Los pacientes que están inmunodeprimidos y aquellos con SIDA tienen un amplio diferencial de adenopatías generalizadas, incluyendo la infección por virus de la inmunodeficiencia humana temprana, la tuberculosis activa, criptococosis, citomegalovirus, toxoplasmosis, y el sarcoma de Kaposi, que se puede presentar con linfadenopatía antes de las lesiones cutáneas visibles appear.22

CARÁCTER ganglionar y TAMAÑO

DIAGNÓSTICO

El uso de los factores anteriormente como guía, una historia clínica y examen físico debe permitir a los médicos para clasificar los casos individuales de linfadenopatía según el algoritmo de la figura 4 .1 Si los hallazgos sugieren enfermedad benigna, autolimitada, entonces el paciente debe sentirse seguro, preocupaciones abordadas , la historia natural de la enfermedad, explicó, y el seguimiento ofrecido por adenopatía persistente. Las pruebas específicas se indica si la historia y el examen sugieren enfermedades autoinmunes o infecciosas más graves (Tabla 1) .1 Si se sospecha de neoplasia, la elaboración puede involucrar pruebas de laboratorio o evaluación radiológica, tomografía computarizada, resonancia magnética y la ecografía, la cual ha sido particularmente útil para distinguir benigna de nodos malignas en los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se obtiene solamente a partir de la biopsia.

La linfadenopatía periférica

Algoritmo para la evaluación de linfadenopatía periférica. (CBC = hemograma completo; RPR = reagina rápida en plasma; PPD = derivado proteico purificado; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; ANA = anticuerpos antinucleares).

Adaptado con permiso de Ferrer R. Linfadenopatía: diagnóstico diferencial y evaluación. Am Fam Physician 1998; 58: 1315.

La linfadenopatía periférica

Algoritmo para la evaluación de linfadenopatía periférica. (CBC = hemograma completo; RPR = reagina rápida en plasma; PPD = derivado proteico purificado; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; ANA = anticuerpos antinucleares).

Adaptado con permiso de Ferrer R. Linfadenopatía: diagnóstico diferencial y evaluación. Am Fam Physician 1998; 58: 1315.

La tarea más difícil para el médico de atención primaria se produce cuando la historia inicial y el examen físico no son sugestivos de un diagnóstico que se pueden aplicar con pruebas específicas. El uso de un curso corto de antibióticos o corticosteroides en el paciente con linfadenopatía inexplicable es común. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar esta práctica, que debe evitarse, ya que puede obstaculizar o retrasar el diagnóstico. nivel de preocupación del paciente debe ser tratado temprano y con frecuencia, con el cuestionamiento de provocación, si es necesario.

El primer paso en la evaluación de linfadenopatía inexplicable implica la revisión de los medicamentos del paciente (Tabla 2 1. 8. 19), teniendo en cuenta las causas inusuales de linfadenopatía (Tabla 3 1. 8. 19), y reconsiderar los factores de riesgo de neoplasia se discutió anteriormente. Si no se sugiere un diagnóstico, y el paciente se considera bajo riesgo de neoplasia, a continuación, se puede observar de forma segura linfadenopatía regional. Dado el número de causas graves de linfadenopatía generalizada, una cuidadosa búsqueda de pistas sobre la etiología infecciosa o autoinmunitaria es esencial, y pruebas de detección de laboratorio para varios diagnósticos difíciles que podrían presentarse con adenopatías antes de otros síntomas puede estar justificada antes de la observación.

Los medicamentos que pueden causar linfadenopatía

Los autores

DOUGLAS R. SMUCKER, M. D. M.P.H. es profesor asociado y director de investigación en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Cincinnati College of Medicine. El Dr. Smucker completó su título de médico y sirvió una residencia en medicina familiar en la Escuela de Medicina de Ohio en Toledo. También completó una beca de investigación de atención primaria y una residencia en medicina preventiva de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill Escuela de Medicina.

La correspondencia se dirigirá a Andrew W. Bazemore, M. D. Universidad de Cincinnati Family Practice, 2446 Kipling Ave. Cincinnati, OH 45239 (e-mail: andrew.bazemore@uc.edu). Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Los autores indican que no tienen ningún conflicto de intereses. Las fuentes de financiación: Ninguno reportado.

Referencias

20. Small EJ, Torti FM. Testículos. En: Abeloff MD, ed. oncología clínica. 2ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 2000: 1912.

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