Intermenstrual y postcoital …

Intermenstrual y postcoital ...

Ver también: Opciones de tratamiento quirúrgico para Sangrado vaginal abundante escritas para los pacientes

Sangrado intermenstrual (IMB) se refiere a un sangrado vaginal (que no sea postcoital) en cualquier momento durante el ciclo menstrual que no sea durante la menstruación normal. A veces puede ser difícil diferenciar la verdadera IMB sangrado de metrorragia (irregularmente períodos frecuentes).

sangrado postcoital (PCB) es el sangrado no menstrual que ocurre inmediatamente después de la relación sexual.

Sangrado por disrupción es el sangrado irregular asociado con la anticoncepción hormonal.

IMB y PCB son a la vez síntomas. en lugar de diagnósticos, y justificar una evaluación adicional. Se producen comúnmente y se hace hincapié en las guías de referencia para las posibles cánceres ginecológicos. Mientras que la malignidad del tracto genital es una causa poco frecuente de sangrado y una causa poco frecuente en las mujeres jóvenes, que debe ser considerada en todos los pacientes.

Epidemiología

  • Alrededor del 14% de las mujeres premenopáusicas experimentar sangrado menstrual irregular o excesivamente pesado. [1]
  • Se ha estimado que en aquellas mujeres que acuden a atención primaria con problemas menstruales, alrededor de un tercio tendrá IMB o PCB, además de la pérdida menstrual abundante. [2]
  • La incidencia acumulada de dos años de IMB ha demostrado ser un 24% y la de PCB fue de alrededor del 8% en un estudio de mujeres perimenopáusicas. [3]
  • sangrado no programado provoca ansiedad y preocupación, ya que puede ser un síntoma de cáncer ginecológico, especialmente de cuello uterino y cáncer de endometrio. [3]

Etiología

Las causas de sangrado anormal suelen variar con la edad y una causa maligna es muy poco frecuente en las mujeres más jóvenes. Además, la probabilidad de pólipos uterinos y fibromas aumenta con la edad.

Muchas mujeres se presentan con una combinación de PCB y IMB.

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Las causas de sangrado poscoital (PCB)

nótese bien. hay una causa específica para el sangrado se encuentra en alrededor del 50% de las mujeres. [4]

Las causas de sangrado intermenstrual (IMB)

  • Relacionada con el embarazo, incluyendo embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.
  • Fisiológico:
  • 1-2% lugar alrededor de la ovulación.
  • la fluctuación hormonal durante la perimenopausia (esto debería ser un diagnóstico de exclusión).
  • causas vaginales:
    • Adenosis.
    • Vaginitis (sangrado poco común antes de la menopausia).
    • Los tumores.
    • causas de cuello uterino:
      • Infección – clamidia. gonorrea.
      • Cáncer (sangrado, pero es más a menudo después del coito).
      • Los pólipos cervicales.
      • ectropión cervical.
      • Condiloma acuminata del cuello uterino.
      • causas uterinas:
        • (Fibromas ocurrir en más de un 25% de mujeres en edad reproductiva).
        • pólipos endometriales.
        • Cáncer (adenocarcinoma de endometrio, adenosarcoma y leiomiosarcoma).
        • La adenomiosis (por lo general sólo sintomático en edad reproductiva tardía).
        • Endometritis.
        • El estrógeno secretoras de los cánceres de ovario.
        • causas iatrogénicas:
          • El tamoxifeno.
          • Después de frotis o el tratamiento al cuello uterino.
          • Perdidas píldoras anticonceptivas orales.
          • Drogas que alteran los parámetros de coagulación – por ejemplo, anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los corticosteroides.
          • remedios alternativos cuando se toma con los anticonceptivos hormonales – por ejemplo, ginseng, ginkgo, los suplementos de soja, y la hierba de San Juan.
          • Las causas de sangrado por disrupción

            sangrado vaginal no programado es común cuando se inicia un nuevo método anticonceptivo y, a menudo se instala sin intervención. [2] Es importante excluir el embarazo y también cualquier infección subyacente.

            problemas de sangrado son más comunes con métodos de progestágeno solo. Los fumadores en realidad tienen un mayor riesgo de sangrado por disrupción.

            Presentación

            Dado el amplio diferencial de sangrado vaginal no menstrual, una historia cuidadosa y un examen son de suma importancia.

            Historia

            • La historia menstrual:
            • Última menstruación – pregunte si el último periodo fue un período “normal”.
            • La regularidad y la duración del ciclo.
            • Duración del sangrado anormal – Hablar prolonga en comparación con el cambio reciente.
            • Presencia de la menorragia.
            • Momento de la hemorragia en el ciclo menstrual.
            • Los síntomas asociados – por ejemplo, dolor abdominal, fiebre, flujo vaginal, dispareunia.
            • Los factores que agravan la hemorragia – por ejemplo, el ejercicio, la relación sexual.
          • Antecedentes obstétricos:
            • embarazos y partos anteriores, incluyendo el tiempo desde el último parto / aborto involuntario / terminación.
            • Actual periodo de lactancia.
            • El riesgo de embarazo en curso – se incrementó, por ejemplo, con las relaciones sexuales sin protección, píldoras olvidadas, gastroenteritis o antibióticos se utiliza con el ACOC.
            • Los factores de riesgo para el embarazo ectópico – por ejemplo, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis, el tratamiento de FIV, el uso de un dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) o la PCOF.
            • la historia ginecológica:
              • El uso actual de la anticoncepción
              • – Frotis resultados más recientes pruebas, las anormalidades en el examen anteriores, colposcopia, el tratamiento de anormalidades, etc.
              • investigaciones anteriores ginecológicos o cirugía.
              • Antecedentes sexuales – factores de riesgo para la infección de transmisión sexual (ITS) en los mayores lt; 25 años, oa cualquier edad con una nueva pareja o más de una pareja en el año anterior; la historia pasada y el tratamiento de infecciones de transmisión sexual.
              • Historial médico – por ejemplo, trastornos de la coagulación, diabetes.
              • medicación actual (incluyendo sin receta).
              • Examen

                • Establecer que el sangrado es de la vagina, no el recto o en la orina. Cualquier duda se puede eliminar mediante la inserción de un tampón que confirmar la presencia de sangre en la vagina.
                • IMC – IMC elevado es un factor de riesgo independiente para el cáncer de endometrio.
                • El examen abdominal tomando nota de la presencia / ausencia de masas pélvicas.
                • examen PV (espéculo y bimanual) en busca de la patología del tracto genital obvia. Tenga en cuenta si se produce cualquier sangrado de contacto, friabilidad del tejido, ‘excitación’ cervical o la ternura, la presencia de ulceración, pólipos o de descarga y cualquier otro sitio del tracto genital inferior de la hemorragia. Los hallazgos más comunes incluyen:
                • ectropión cervical (o erosión) – aparece como un anillo rojo alrededor del orificio externo debido a la extensión del epitelio columnar endocervical sobre el exocérvix.
                • pólipos cervicales – masa derivada de la endocérvix, generalmente sobresale a través del orificio externo en la vagina. Pueden ser avulsionados y enviados a la histología. De vez en cuando, pólipos endometriales se pueden ver a través de la extrusión de cuello uterino.
                • Cervicitis – el cuello del útero aparece roja, congestionada y, a veces edematosa. Puede haber secreción purulenta y el cuello del útero se encuentra sensible a la palpación. La causa más común de infección es actualmente Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae como no hay que olvidar una causa de cervicitis. Una causa menos frecuente es tricomonas vaginalis donde el cuello uterino es friable, con prominentes papilas y hemorragias puntiformes, y se describe comúnmente como una “fresa cuello uterino”. cervicitis herpética da lugar a múltiples regiones ulceradas.

                ¿Quién necesita de referencia?

                Se recomienda la derivación para una mayor investigación para:

                • Las mujeres con un cuello uterino de aspecto anormal necesitan una derivación urgente.
                • Las mujeres con un pólipo cervical que no se elimina fácilmente en la atención primaria o que parezca sospechosa.
                • Las mujeres con una masa pélvica encontraron en el examen.
                • Las mujeres con alto riesgo de cáncer de endometrio:
                • Las personas con antecedentes familiares de cáncer dependiente de hormonas.
                • Aquellos con ciclos prolongados e irregulares.
                • Las mujeres que toman tamoxifeno.
              • Las mujeres mayores de 45 años con IMB y mujeres menores de 45 años con síntomas persistentes o factores de riesgo para el cáncer de endometrio.
              • nótese bien. sangrado de una duración superior a tres meses, sobre todo cuando pesado, requiere una evaluación adicional.

                investigaciones

                Siempre excluir la posibilidad de embarazo y enfermedades de transmisión sexual como causa de sangrado: [6]

                • Prueba de embarazo – tienen un bajo umbral para la comprobación.
                • pantalla de la infección – siempre tenga en cuenta las ITS, en particular, la clamidia, la IMB y PCB. La decisión para la prueba de N. gonorrhoeae dependerá de riesgo sexual individual de la mujer y la prevalencia local de esta infección.

                En general, los frotis cervicales sólo deben tomarse cuando una mujer se debe o atraso para su revisión periódica.

                Los análisis de sangre pueden incluir:

                • FBC
                • coagulación
                • TFT
                • los niveles de FSH / LH (si sospecha inicio de la menopausia)

                La ecografía transvaginal es la prueba de elección para buscar anomalías estructurales. Ultrasonido idealmente debe hacerse inmediatamente postmenstrually, como el endometrio en su parte más delgada y pólipos y áreas quísticas tienden a ser más obvia. La evidencia de engrosamiento endometrial debe llevar a la remisión de la biopsia.

                La biopsia endometrial se puede realizar como un procedimiento quirúrgico o clínica basada en el uso de la Pipelle® dispositivo o Vabra® aspirador. A medida que la incidencia de cáncer de endometrio comienza a subir bruscamente a los 40 años, de referencia para la biopsia endometrial se debe considerar en mujeres de edades comprendidas entre los 40 y los 45 años, y la derivación está indicado para mujeres de 45 años o más. [7].

                Para las mujeres con PCB persistente, la colposcopia se recomienda a menudo debido a su alta sensibilidad. [8]

                administración

                De administración depende de la causa de la hemorragia.

                cáncer que se sospecha

                Si se sospecha de cáncer ginecológico, consulte con urgencia para su investigación.

                Instituto Nacional de Salud directrices y Atención a la excelencia (NICE) sugiere: [9]

                • Un examen pélvico completo, obligatorio, incluyendo el examen con espéculo cervical para síntomas que incluyen IMB y PCB.
                • Cuando las características clínicas son indicativos de cáncer de cuello uterino en el examen, derivación urgente del paciente.
                • No espere a que un resultado de gota o retraso debido a un resultado anterior frotis negativo – consulte inmediatamente cuando existe la sospecha clínica.
                • Considere la posibilidad de remisión urgente para las mujeres con IMB persistente, pero los hallazgos del examen negativos.

                Infección

                • El tratamiento con antibióticos dependerá del organismo involucrado y locales patrones de sensibilidad.
                • El rastreo de contactos y el tratamiento de las parejas sexuales deben ser iniciados.
                • Electrocauterio de los folículos de Naboth con infección secundaria se realiza a veces para la cervicitis crónica.

                La anticoncepción hormonal [6]

                • Advertir a las mujeres que sangrado no programado en los primeros tres meses después de comenzar un nuevo método anticonceptivo hormonal es común, y sangrado no programado que hasta seis meses con el SIU y el implante de progestágeno solo puede ser considerado normal.
                • Para sangrado persistente más allá del uso de los tres primeros meses, o cuando hay un cambio en el patrón de sangrado, o cuando una mujer no ha participado en un programa nacional de detección cervical, un examen con espéculo +/- bimanual se debe realizar.
                • Cuando los hallazgos clínicos son normales, no hay otros síntomas asociados, la mujer es de 45 años o menos y no tiene factores de riesgo para el cáncer de endometrio, tranquilidad o el tratamiento médico es apropiado.
                • Si los patrones de sangrado anormal persisten con cualquier método anticonceptivo más allá de los primeros seis meses de uso o surgen de novo, las investigaciones ginecológicas, incluyendo una ecografía, se indican. [2]

                Las estrategias para el tratamiento de sangrado no programado en los que el uso de la anticoncepción hormonal:

                • Para los usuarios COCP:
                • Seguir con la misma pastilla para un ensayo de al menos tres meses, ya que el sangrado puede asentarse.
                • Utilice una píldora con una dosis de etinilestradiol suficiente para proporcionar el mejor control del ciclo – considerar un aumento de hasta un máximo de 35 microgramos.
                • Un ACOC diferente puede ser juzgado, o una dosis diferente o tipo de progestágeno.
                • Dar más de un paquete de píldoras combinadas juntas antes de tener un descanso o el uso continuo de la píldora puede exacerbar los problemas por lo que debe ser detenido.
              • Para los usuarios de PCOF:
                • A POCP diferente puede ser juzgado (aunque no hay evidencia de que el cambio del tipo de progestágeno o el aumento de la dosis mejora sangrado).
                • No hay evidencia de que las píldoras de sólo desogestrel (por ejemplo, CERAZETTE®) Tienen mejores patrones de sangrado que POCPs tradicionales.
                • No hay evidencia de que la duplicación de dos pastillas por día mejora sangrado
                • Un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo (por ejemplo, ácido mefenámico 500 mg tres veces al día) puede acortar la duración del episodio de sangrado.
                • Para los implantes de progestágeno solo, depósitos y usuarias del SIU:
                  • Una primera línea ACOC (con 30-35 microgramos de etinilestradiol) puede ser considerado para un máximo de tres meses continuos o en el régimen cíclico habitual. Esto se puede repetir tantas veces como sea necesario.
                  • No hay evidencia de que la reducción del intervalo de inyección para inyección de progestágeno de depósito mejora la hemorragia.
                  • El ácido mefenámico se puede utilizar para reducir la duración de la hemorragia para las mujeres.
                  • ectropions cervicales

                    • Estos pueden resolverse espontáneamente si se detiene el ACOC, o después del embarazo.
                    • Pueden ser tratadas de forma conservadora o cauteriza con nitrato de plata.
                    • Otras opciones de tratamiento incluyen cauterización térmica y la diatermia, criocirugía, terapia láser o microondas.

                    Los pólipos cervicales y endometriales

                    • Los pólipos cervicales deben avulsionados y enviadas para estudio histológico.
                    • Una revisión sistemática y meta-análisis encontró que la incidencia de cáncer dentro de un pólipo endometrial en mujeres en edad reproductiva fue sólo el 1,7%, en comparación con el 5,4% en las mujeres posmenopáusicas. [10].

                    Los fibromas

                    • Fibromas pequeños pueden ser removidos histeroscópicamente.
                    • embolización de la arteria uterina puede ser muy eficaz.
                    • El tratamiento médico incluye el uso de fármacos que reducen los niveles de estrógeno.
                    • Las mujeres con fibromas grandes pueden ser tratados con fármacos, embolización vascular, cirugía o una combinación de estos métodos, con buena resolución de su trastorno de la coagulación.

                    Nota: hay una alta tasa de resolución espontánea de sangrado intermenstrual y poscoital en la menstruación de forma natural las mujeres durante los años de la perimenopausia. Un estudio demostró que las tasas de resolución espontánea sin recidiva durante dos años fueron del 37% para las mujeres con IMB y el 51% en aquellos con PCB. [3]

                    Otras lecturas & referencias

                    1. Dulce MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, et al; Evaluación y tratamiento del sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas. Am Fam Physician. 2012 de enero 1; 85 (1): 35-43.
                    2. Lumsden MA, Gebbie A, C Holanda; La gestión de sangrado no programado en mujeres premenopáusicas no embarazadas. BMJ. 2013 Jun 4; 346: f3251. doi: 10.1136 / bmj.f3251.
                    3. Shapley M, Blagojevic Bucknall-M, Jordan KP, et al; La epidemiología de sangrado intermenstrual y postcoital la percepción subjetiva de los años de la perimenopausia. BJOG. 2013 Oct; 120 (11): 1348-1355. doi: 10.1111 / 1.471-0.528,12218. Epub 2013 26 de Mar.
                    4. Sahu B, R Latheef, Aboel Magd S; La prevalencia de la patología en mujeres que asisten a colposcopia para el sangrado postcoital con citología negativa. Arco Gynecol Obstet. 2007 Nov; 276 (5): 471-3. Epub 2007 12 Abr.
                    5. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, et al; 20 microg frente gt; 20 microgramos de estrógenos anticonceptivos orales combinados para la anticoncepción. Revisión Cochrane 2011 de enero 19; (1): CD003989. doi: 10.1002 / 14651858.CD003989.pub4.
                    6. Gestión de sangrado no programado en mujeres que usan anticoncepción hormonal; Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (2009)
                    7. El sangrado menstrual abundante; Guía clínica de NICE (enero de 2007)
                    8. Tehranian A, Rezaii N, Mohit M, et al; Evaluación de las mujeres que presentan sangrado poscoital por citología y colposcopia. Int J Obstet Bynaecol. 2009 Apr; 105 (1): 18-20. doi: 10.1016 / j.ijgo.2008.12.006. Epub 2009 15 Ene.
                    9. Remisión por sospecha de cáncer; Guía clínica NICE (2005)
                    10. Lee SC, Kaunitz AM, Sánchez-Ramos L, et al; El potencial oncogénico de pólipos endometriales: una revisión sistemática y meta-análisis. Obstet Gynecol. 2010 Nov; 116 (5): 1197-205. doi: 10.1097 / AOG.0b013e3181f74864.

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