infertilidad masculina y el varicocele …

infertilidad masculina y el varicocele ...

Abstracto

El varicocele es una de las causas más comunes de infertilidad masculina. También es uno de los temas más controvertidos en el campo de la andrología, especialmente en cuanto a por qué, cuándo ya quién varicocelectomía se debe aplicar. Muchos expertos creen que la reparación quirúrgica del varicocele se debe aplicar sólo en un grupo cuidadosamente seleccionado de los hombres infértiles, aunque no existen criterios generalmente aceptados. Hasta ahora, el único confirmado factor pronóstico para el logro del embarazo después de varicocelectomía es la edad de la pareja femenina. Dada la amplia aplicación de la inyección intra – citoplasmática de espermatozoides (ICSI) durante los últimos años, los enfoques modernos de investigación deben comparar los beneficios de varicocelectomía e ICSI, tomando en consideración tanto la eficacia y la relación coste-eficacia de los métodos.

Palabras clave: la infertilidad masculina, la tasa de embarazo, los parámetros del semen, varicocele, varicocelectomía, la reparación quirúrgica del varicocele

Los informes relacionados con la presencia de varicocele en el testículo se remontan al siglo A.C. 1ª cuando el médico griego Celso observó lo siguiente: "Las venas se hinchan y retorcido sobre el testículo, que se convierte más pequeño que su compañero, en tanto como su nutrición se ha convertido en defectuoso." 6. El primer aviso de que el varicocele podría estar relacionado con la infertilidad se hizo entre el final de la 19 ª y el comienzo del siglo 20, cuando se demostró la reparación quirúrgica del varicocele para mejorar la calidad del esperma. Tulloch en 1952 informó por primera vez que la reparación quirúrgica del varicocele bilateral en un hombre con azoospermia como resultado un aumento en la concentración de espermatozoides (27 x 10 6 / ml) y un embarazo espontáneo 7. Desde entonces, muchos estudios se han centrado en el diagnóstico y terapéutico enfoque del varicocele con fines de fertilidad, pero ninguno de ellos ha dado una respuesta clara sobre la relación entre el varicocele y la infertilidad. El hecho de que el varicocele es un problema común entre los hombres infértiles no indica que es la principal causa de infertilidad, ya que la co-existencia de una disfunción testicular idiopático congénito o adquirido con varicocele es una frecuente encontrar 8.

Es importante tener en cuenta que en el 78% – 93% de los casos varicocele está localizado en el lado izquierdo 9. El aumento de la frecuencia de localización bilateral documentado en estudios más recientes puede ser debido a la utilización de medios de diagnóstico modernos, como convencional o Doppler ecografía del escroto 10 – 12.

Etiología

fisiopatología

El efecto adverso de varicocele sobre la espermatogénesis se puede atribuir a muchos factores, tales como una temperatura testicular aumentado, aumento de la presión intratesticular, hipoxia debido a la atenuación del flujo de sangre, el reflujo de los metabolitos tóxicos de las glándulas suprarrenales y anormalidades perfil hormonal 16 – 19.

El aumento de la presión de la vena puede influir en el flujo de sangre a través de la reducción testicular compensatoria del flujo arterial necesario para preservar la homeostasis de la presión intratesticular 18. Un estudio demostró que en los hombres con varicocele, el aumento medio de la presión del plexo venoso del tono espermático fue de 19,7 mm Hg, en comparación con el grupo de control 22.

Aumento de la concentración de metabolitos tóxicos retrocedido en los testículos (por ejemplo catecolaminas de las glándulas suprarrenales) puede causar vasoconstricción crónica y posterior disfunción del epitelio espermático 15.

Se ha observado que en los hombres con apoptosis de células germinales varicocele es un fenómeno muy común 28. De hecho, la apoptosis de células germinales y posterior oligozoospermia se puede atribuir a un aumento de la temperatura del escroto, el aumento de concentración de cadmio intratesticular y niveles reducidos de andrógenos 29.

Relación entre el varicocele y la infertilidad masculina

Varicocele y los parámetros del semen

Varicocele y la reducción progresiva de la fertilidad

La hipótesis de que afecta a varicocele progresivamente la función testicular en los hombres adultos se basa en la observación de que la condición es más frecuente en hombres infértiles, especialmente en aquellos con infertilidad secundaria 39. 40. Se especula que la infertilidad secundaria se debe a la crónica y aumentado progresivamente influencia del varicocele 39. sobre la base de estos supuestos, algunos estudios sugieren que la reparación quirúrgica del varicocele, con el fin de evitar los efectos negativos sobre la función testicular. Sin embargo, estos estudios tienen varios inconvenientes, ya que no mencionan la posible reducción de los parámetros del semen y optar por concentrarse en el aumento de la prevalencia de varicocele en parejas mayores. Como excepción, se redujo progresivamente la concentración de esperma fue mencionado sólo en un estudio 41. Además, no hay que olvidar el efecto negativo de la edad de la mujer en las parejas de fertilidad, independientemente del potencial de fertilidad masculina. Por otro lado, hay algunos estudios que no confirman el aumento de la prevalencia de varicocele en hombres con infertilidad secundaria 42. Por tanto, el efecto perjudicial progresiva del varicocele en los testículos deben ser consideradas con precaución.

Los efectos de varicocelectomía sobre la infertilidad masculina

Es cierto que las parejas infértiles con esperma cuenta menos que 5 x 10 6 / ml infertilidad y establecido durante al menos un año son capaces de lograr la concepción natural (36%) sin ningún tipo de terapia 44. Esta observación revela el importante papel del grupo de control en tales estudios, lo que sugiere que si alguien había reparado su varicocele, cualquier embarazo después de la cirugía podría atribuirse erróneamente a varicocelectomía. Además, se sabe desde 1951 que tanto la motilidad y recuento de esperma en los hombres con oligo-asthenospermia tienen una tendencia a aumentar las mediciones después de repetidas 45. Baker et al fueron los primeros en explicar este fenómeno de forma matemática, que se llama "regresión a la media" y se relaciona a todos los estudios clínicos 46. Cuando un paciente está bajo observación antes de una intervención, y hay una alta variabilitw parámetro en las mediciones, es posible observar una mejora significativa en estos parámetros, incluso si la intervención no es eficaz. A pesar de la reparación quirúrgica del varicocele, una concentración anteriormente bajo de espermatozoides puede aumentar y una concentración anteriormente alta espermatozoides puede disminuir. Por lo tanto, es obvio que los estudios sobre la eficacia de varicocelectomía, que mostraron una mejoría en el recuento de espermatozoides y su motilidad, pero no tenía grupo de control, no deben tomarse bajo mucha consideración 46.

varicocele subclínico

Varicocele e ICSI

Con el fin de reparar un varicocele los siguientes criterios deben cumplirse 62:

infertilidad involuntaria de al menos un año.

La presencia de un varicocele palpable en la posición vertical y durante una maniobra de Valsalva.

Ninguna causa irreversible detectable o al menos no de la infertilidad femenina.

tamaño normal testicular (15 cm3) o pequeña reducción del testículo ipsilateral 5.

Evaluación de las al menos dos análisis de semen en tres meses de intervalo. La presencia de semen normal analiza excluye varicocele como la causa de la infertilidad. Los efectos habituales de varicocele en los parámetros del esperma incluyen asthenospermia leve y moderada, teratospermia o teratospermia astheno-. Inicialmente, la concentración de espermatozoides no se ve seriamente afectada, aunque más tarde los tres parámetros del semen pueden deteriorarse gradualmente, dando como resultado la azoospermia en muy pocos casos 23.

Los valores normales o ligero aumento (menor que el doble del intervalo normal superior) de los niveles de FSH en suero, como niveles muy altos de FSH en suero indican fallo testicular primario.

Otros factores que deben ser considerados antes de decidir el enfoque terapéutico del varicocele en una pareja estéril incluyen 62:

La avanzada edad de la mujer (mayor de 35 años) y los niveles de FSH séricos elevados debería conducir la decisión hacia la solución de la ICSI en lugar de la reparación del varicocele 30.

En caso de presencia crónica de varicocele y la edad macho avanzado, la cirugía debe ser evitado.

La reparación quirúrgica de varicocele se recomienda en el caso de la infertilidad masculina secundaria 39. 40. Por otra parte, si el paciente tiene la infertilidad primaria, azoospermia, tamaño testicular pequeño y los niveles de FSH séricos altos, la presencia de varicocele debe ser ignorado y la cirugía debe ser evitado, ya que el diagnóstico en este caso se declara hacia la insuficiencia testicular primaria.

El diagnóstico de SCOS o detención de la maduración de PAD o biopsia testicular abierta marca el fallo testicular primario. Por lo tanto, la presencia de varicocele debe ser ignorada. Por el contrario, la presencia de hypospermatogenesis leve o moderada se puede atribuir a varicocele en los que la cirugía caso puede ser un enfoque terapéutico razonable.

Conclusión

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Se proporcionan artículos de Hippokratia aquí por cortesía de El Hospital General de Tesalónica Hippokratio

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